Що хочуть «ЗміниТИ» громади Закарпаття:

успіх реформ — у визначених пріоритетах
Зміни потрібні і громади Закарпаття готові втілювати реформу охорони здоров'я та відстоювати запровадження нового виборчого законодавства, яке відповідатиме суспільному запиту та забезпечить втілення представницької демократії. Значною мірою, позитивне та проактивне налаштування до реформ зумовлене унікальним географічним розташуванням області, яка межує з 4 країнами Європейського Союзу.
Мешканці Закарпаття, натхненні досвідом європейських сусідів, втілюють бажані зміни швидко та злагоджено, а від міністерств потребують не директивних інструкцій, а комплексної політики з гармонізованим нормативно-правовим полем
24-26 квітня у Мукачево та Ужгороді команда туру ЗміниТИ в рамках реалізації повного циклу публічної політики консультувалась з громадами Закарпаття щодо реформ, які забезпечать незворотність демократичних змін, - доступу до політики, контролю за використанням публічних фінансів, доступу до прийняття рішень, та системи охорони здоров'я.
Реформи: що втілюємо
Фінансування системи охорони здоров'я
Громада Мукачево розпочала реформу системи охорони здоров'я ще минулоріч, маючи на меті зміну механізмів фінансування медицини на рівні району. "Основне завдання хворого мукачівця – лікуватися, а не шукати гроші на лікування", - переконана начальник відділу охорони здоров'я Мукачівської міської ради Любов Мандзич. На відміну від багатьох органів місцевого самоврядування в Україні, тут не бояться робити непопулярні зміни та реформувати мережу медичних закладів, щоб фінансувати послуги, а не інфраструктурні об'єкти.
«З чого ми почали: моніторинг того, яка мережа закладів, кількість ліжок, що і як працює, і скільки потрібно. Ми не звертали уваги на наказ №33, який тоді ще діяв. Не дивились на постанови Кабміну. Ми оптимізували кількість ліжок і першим ділом закрили відомчу медицину»
Любов Мандзич, начальник відділу охорони здоров'я Мукачівської міської ради
Такі підходи до змін в регіоні йдуть в унісон з державною політикою реформування медицини, пріоритетами якої є зміна системи фінансування галузі, забезпечення населення лікарськими засобами та реформа первинної ланки з акцентом на превентивній складовій.

Міністерство охорони здоров'я, формуючи політику реформи, керується тим, що бути здоровим вигідніше ніж бути хворим, зокрема і економічно, і змінює систему охорони здоров'я для забезпечення найефективнішого співвідношення якості медичних послуг та коштів, витрачених на фінансування галузі.
«Той стан, в якому ми є сьогодні, і те, що люди в Україні живуть 62-67 роки, а в Європі 82 означає, що в першу чергу ми, лікарі, щось робимо не так. Не тому, що ми щось неправильно робимо, а тому, що правила гри влаштовані так. Змінює політику винятково міністерство, яке має повноваження. На тому рівні, на якому є система охорони здоров'я з хорошим потенціалом, які мають хороший професійний рівень, з тими правилами ми не маємо можливості реалізувати і надавати хворим якісну допомогу»

Роман Ілик
заступник в. о. міністра охорони здоров'я
Багатьох учасників консультацій турбував надзвичайно швидкий та дещо сумбурний темп реформи, яку пропонує МОЗ. Заступник міністра аргументував такий поспіх термінами, які зумовлені Бюджетним кодексом.

«Чому так прискорено ми намагаємось втілити ці зміни? Тому що в липні буде прийматись бюджет і ми зможемо отримати фінансування тільки наступного року»


Роман Ілик
заступник в. о. міністра охорони здоров'я
Доступні ліки
Медичні управлінці регіону мають певні застереження щодо того, чи вистачить коштів для виконання програми «Доступні ліки». Однак, це радше не панічне переконання про брак фінансування, а зважена пересторога щодо ймовірної ситуації, яку учасники обговорили з заступником міністра охорони здоров'я. Відповідно до попередніх фінансових показників зараз згідно з укладеними угодами в області виписано понад 26 тисяч рецептів з середньою вартістю 19 гривень, з яких отоварено близько 16 тисяч.
«Пройде ще 2 місяці для того, щоб ми могли проаналізувати вистачить, чи не вистачить грошей на «Доступні ліки». Якщо ситуація складеться таким чином, що не вистачить, чи є надія на те, що цю програму дофінансують?»
представник відділу охорони здоров'я, Ужгород
Роман Ілик пояснив, що відповідно до розрахунків, які базуються на ціні найдешевшого генерика, коштів на фінансування програми вистачить. Втім, попередив, що найскладнішим періодом фінансового забезпечення може бути вересень-листопад, адже тоді буде відбуватись перерозподіл бюджетів. «Оскільки реформа системи охорони здоров'я є пріоритетною, з грошима проблем не буде», - запевнив заступник міністра.

Учасники консультацій також висловили позицію, що потрібне жорсткіше регулювання реклами лікарських засобів на телебаченні. Погоджуючись з думкою громади, заступник міністра повідомив, що зараз у Верховній Раді є чотири законопроекти, які передбачають обмеження реклами ліків і їх ухвалення значно покращить ситуацію з ліками.

Також звучала пропозиція загальноукраїнської уніфікації правил виписування рецептів в рамках впровадження єдиного стандарту електронного документообігу. Щодо рецептів, у лікарів все ще немає розуміння, з якого рівня медичної допомоги – первинного чи вторинного, будуть надані повноваження виписувати рецепти.
Первинна ланка
В реформі первинної ланки медичної допомоги лікарську спільноту перш за все турбує забезпечення якісного надання послуг. Внаслідок цього виникало питання щодо обмеження кількості пацієнтів для декларування, тому що значна кількість пацієнтів в одного сімейного лікаря може зумовити зниження якості надання медичної допомоги. Однак, медичні управлінці регіону стверджують, що жорсткі обмеження не варто запроваджувати, щоб зберегти поле для діалогу між пацієнтом та лікарем.
Молоді лікарі в свою чергу хвилюються, що у впроваджуваній системі у них не буде шансів набувати досвід та отримувати фінансування, тому що люди схильні довіряти та покладатись на досвідчених лікарів і не будуть укладати декларації з нещодавніми випускниками медичних навчальних закладів.
Водночас, студенти-медики говорять про небажання набувати фаху сімейного лікаря, оскільки не бачать ні фінансових перспектив, ні можливостей професійного розвитку.

З іншого боку, молоді фахівці хочуть займатись лише лікувальною складовою медичної практики сімейного лікаря і вважають додаткові менеджерські обов'язки навантаженням, що не відповідає передбачуваній оплаті.

В свою чергу лікарі, які вже тривалий час пропрацювали в поки що чинній системі Семашко, позитивно ставляться до змін і враховують переваги, які створює реформа, та розуміють ціну грошей.
«У моїх колег кардинально помінялося ставлення до роботи за рік. Ми всіх змусили рахувати бюджетні гроші, пояснили, що безліміту не буде. Якщо минулого року ми складали штатний розпис і до мене всі йшли з директивними документами, що на лікаря треба дві медсестри, оператор комп'ютерного набору тощо, то коли зараз виникло питання, що кошти йдуть за пацієнтом, значна частина сімейників стали ФОПами і кажуть, що їм не треба 2 медсестер, не треба скільки аналізів, і всі хочуть перейти на нову систему надання послуг. Лікарі стали ще й менеджерами»
Любов Мандзич, начальник відділу охорони здоров'я Мукачівської міської ради
Лабораторні дослідження
В учасників консультацій були зауваження щодо переліку послуг, які повинен надавати сімейний лікар на первинній ланці, зокрема щодо лабораторних досліджень і скринінгів. Відповідно до чинних правил на первинній ланці має бути сертифікована лабораторія з лаборантом, проте лікарі вважають, що ці нормативи варто змінити, адже це передбачає великі фінансові затрати.

Технічне забезпечення реформи
Зараз в регіоні вже розпочався процес створення електронного обліку пацієнтів, запроваджена електронна система ведення історії хвороби, а повне впровадження цієї системи на первинній та вторинній ланці планують здійснити до кінця року. Однак, управлінці медичних закладів вказували на потребу в допомозі з боку МОЗ для пришвидшення процесу імплементації системи Е-Здоров'я, а саме в забезпеченні оргтехнікою.
Відповідальність місцевого самоврядування
Лікарі говорять про брак комунікації місцевої влади з медичною спільнотою при реорганізації лікарняних інфраструктурних потужностей регіону.
«Обговорення йде виключно на сесії, а в депутатському корпусі немає лікарів, немає фахового розуміння ситуації. Необхідне обговорення з колективами лікарень»
практикуючий лікар, Мукачево
Механізми розподілу фінансування на вторинну ланку залишаються незрозумілими і не відповідають навантаженню, яке покладається на певні лікарні. Врегулювати цю ситуацію щодо базових формул розподілу коштів, на думку мешканців Закарпаття, повинно Міністерство охорони здоров'я.
«Мукачівська районна лікарня обслуговує Мукачівський район і місто Мукачево. Кошти на неї виділяються міською радою і РДА Мукачівського району. В нас цього року була ситуація, коли район не перерахував кошти на утримання. Там було співвідношення первинки і вторинки 70% на 30%, 60% на 40%. Зрештою вийшло так, що на вторинку РДА виділила аж 40%. Я вважаю, що МОЗ як головний розпорядник коштів має врегулювати питання міжбюджетних трансфертів, бо цього року у нас було багато проблем»
Любов Мандзич, начальник відділу охорони здоров'я Мукачівської міської ради
Лікарі переконані, що в умовах децентралізації є багато можливостей виділяти додаткові кошти на фінансування медицини в регіоні. Однак органам місцевого самоврядування потрібно «нагадувати» про їх відповідальність, оскільки вони вважають, що фінансування є виключно відповідальністю МОЗ.

Водночас, учасники ділились позитивним досвідом фінансового забезпечення медицини міста через міські цільові програми.
Йшлося про виділення 9 мільйонів гривень на модернізацію медичної лабораторії, відділення неонатології, автоматизацію лабораторії та автоматизацію робочих місць медпрацівників. Запланований перехід на систему оплати послуг, коли пацієнт буде бачити, скільки на нього було витрачено грошей в лікарні, зробить прозорим використання місцевого бюджету на медичне забезпечення. Зараз через місцеві програми йде оплата за 3 та 4 рівень надання медичної допомоги, дофінансовуються незахищені категорії населення, здійснюється відшкодування оплати лікування за межами області.
Госпітальні округи
Створенню госпітальних округів протидіє влада на обласному рівні, оскільки вважає, що зараз немає можливості їх формувати. Однак, мукачівці переконанні, що на базі Мукачівської районної лікарні, яка має розвинену матеріальну базу, цілком доречно створювати центр госпітального округу. Не маючи інших можливостей впливу на обласну владу, мешканці Мукачево звернулись з листом про допомогу в цьому питанні до в.о. міністра охорони здоров'я Уляни Супрун. Втім, впливу на органи місцевого самоврядування у формування госпітальних округів МОЗ не має, про що нагадав Олександр Ябчанка, експерт медичної групи Реанімаційного пакету реформ, а представникам місцевого самоврядування міст та районів області треба сідати за стіл переговорів і самостійно знаходити компроміси заради добробуту громад.
Реформи: чого вимагаємо
Виборча система на парламентських виборах
Про обов'язковість запровадження пропорційної системи з відкритими списками говорили усі учасники консультацій з рівного доступу до політики. Така одностайність значною мірою зумовлена прикладом «сусіда» регіону – Угорщини.
«Це має бути пропорційна система з відкритими списками. Всі кажуть, що найкраще перейти на систему, яка є в Угорщині, щоб людина бачила, за кого вона голосує»
активіст, Мукачево
Дискусійним питанням було врахування регіональної прив'язки при формуванні списків. Учасники вказували на те, що можливе повторення ситуації, яка склалась на місцевих виборах, коли багато округів залишились недопредставленими. Звучала також пересторога, що механізм відкритих списків фактично буде замаскованою мажоритарною системою, адже змагальність всередині партійної команди може бути більша, ніж боротьба з іншими партіями.

Необхідність відходити від регіонального представництва в парламенті була обґрунтована тим, що народні депутати мають займатись загальнонаціональною політикою, а не вирішенням місцевих проблем. На переконання учасників, акцент варто змістити на ідеологічний партійний розвиток:
«Зараз ми бачимо, що депутат тягне все на свій округ. Ми робимо децентралізацію, цим має займатись місцева влада. Зараз «прив'язка» людей – це наша загальнодержавна проблема, яка ще з совка йде: мій депутат, він мені поможе. Нам треба будувати партійну систему на ідеологічній основі, а не прив'язуватись до людини – вона з Тячева чи з Хуста»

Юрій Світлик
активіст, Ужгород
Можливість впливати на національну політику парламентських фракцій стейкхолдери Закарпаття вбачають у роботі з регіональними партійними організаціями. На переконання учасників консультацій, такий спосіб донесення позицій групи інтересів є більш ефективним, ніж, наприклад, акції прямої дії.

Була озвучена також пропозиція упрозорити внутрішньопартійні процеси. Наприклад, створити онлайн-платформу, на якій регіональні представництва партій могли б публікувати свої позиції та пропозиції для центральних партійних органів відкрито, а партійні управлінці – відкрито відповідати на них зміною національної партійної візії чи аргументацією проти. При цьому використання такого онлайн інструменту має бути обов'язковим для тих політичних сил, які отримують державне фінансування. Упрозорення внутрішньопартійних процесів дозволить показати виборцям, як політичні партії враховують або ігнорують їхні інтереси, наскільки ефективно працюють місцеві партійні організації, та яка політична сила готова чути інтереси громад і керуватися ними в розробці національної політики.
Виборча система на місцевих виборах
Позиції щодо виборчої системи на місцевих виборах розділились. Йшлося як про виключно мажоритарну чи виключно партійну систему, так і про застосування змішаної системи з градацією відповідно до кількості населення в окрузі.
«До 50 тисяч населення – виключно мажоритарка. Все, що вище – змішана, бо то буде чистий підкуп»

Андрій Риба
громадський активіст, Ужгород

Андрій Шекета
місцевий політик, Ужгород
«Я би дуже обережно це все розкладав. Якщо ми хочем розвивати партійну систему, то може з сільського рівня, до 5 тисяч, я би її прибрав. В ОТГ зараз теж вибори відбуваються по-різному. Якщо місто, то пропорційна, якщо села – то мажоритарка»

«Я за чисту пропорційку, навіть в ОТГ. Після того, як завершиться децентралізація, зменшиться кількість районів, і є надія, що вдасться відмовитись від самоврядування на районному рівні»


Юрій Світлик
активіст, Ужгород
Для формування вищої якості політики місцевого рівня слід зробити обов'язковим розробку передвиборчої програми, вважають місцеві політики.

Андрій Шекета
місцевий політик, Ужгород
«На місцевому рівні програм взагалі немає – закон не вимагає, і всі цим користуються. Якщо мова йде про облраду і йде партія, то якусь елементарну програму я би включив як обов'язковий елемент»
Як елемент депутатської відповідальності на місцевому рівні, стейкхолдери говорили про можливість спрощення процедури відкликання депутатів та запровадження фінансової відповідальності за невиконання функціональних обов'язків.
Роль грошей на виборах
Вартість голосу на виборах до ОТГ на Закарпатті рекордно висока. Учасники подій озвучували цифри у 1000 та 1200 грн - саме стільки учасники виборчого процесу готові заплатити виборцям за їх «прогнозовано правильне» волевиявлення. Ціна така висока, за словами місцевих активістів, тому, що деякі громади будуть об'єднувати ряд стратегічно важливих сіл з мінеральними водами або іншими ресурсами.
Учасники консультацій в Мукачево розповіли про особливу кланову структуру регіону. Так, кожен знає, хто до якого бізнес-клану належить, яка ціна вирішення того чи іншого питання - ця інформація сприймається як нормальна.
Окрім прямого підкупу, маніпулятивні практики впливу на виборця, що застосовуються через медіа, теж значною мірою впливають на результати волевиявлення, адже немає стандартів політичної реклами.
Контроль за використанням публічних фінансів
Контролювати децентралізовані кошти повинна виключно громада, – в цьому переконані місцеві активісти. Для здійснення такого контролю є достатньо інструментів, однак громадяни неохоче реалізовують свої можливості, адже з одного боку відсутні дієві механізми притягнення до відповідальності, а з іншого – більшість громадян не вважають своїм громадянським обов'язком стежити за використанням коштів місцевих бюджетів.

Андрій Шекета
місцевий політик, Ужгород
«Інструменти, що створені останніми роками, вони дуже дієві. Питання в іншому – скільки людей користується тим сервісом E-Data. Насправді це вже є доступним, питання в тому – розказати, що це є доступним користуватись кожному»
Учасники консультацій рекомендують зосередитись на громадянській освіті як запоруці успішної та ефективної реалізації функцій місцевого самоврядування.
«Місцеві ради, приймаючи рішення про виділення коштів, не несуть відповідальності, бо це колегіальний орган. Довести це як злочин, притягнути до відповідальності людей – неможливо. Єдиний спосіб – просвітництво городян, щоб вони на наступних виборах не голосували за цих кандидатів»

Юрій Світлик
активіст, Ужгород
Механізми зовнішнього фінансового аудиту варто застосовувати для реалізації контролю за використанням місцевих бюджетів. На етапі формування бюджетів достатньо громадських обговорень.

Олександр Волосянський
громадський активіст, Ужгород
«На законодавчому рівні варто закріпити обов'язковість незалежного приватного аудиту кожного бюджету раз на рік. І не при формуванні, а при виконанні чи при завершенні бюджетного року»
Доступ до прийняття рішень
Інструменти залучення громадян до прийняття рішень в Мукачево та Ужгороді впроваджені, проте учасники консультацій вказують на їх неефективність, адже результати петицій чи громадських слухань не враховуються при прийнятті рішень. Активісти Ужгорода стверджують, що додаткове регламентування інструментів партиципативної демократії не доцільне. Варто змістити акцент на просвітницьку роботу з мешканцями міст щодо можливостей впливати на місцеву владу.

Олександр Волосянський
громадський активіст, Ужгород
«Подальше нормативне врегулювання на загальнодержавному рівні не потрібне, оскільки всі потрібні механізми вже виписані. Треба, щоб кожна місцева рада прийняла для своєї ради конкретні положення, от як в Ужгороді прописані громадські слухання, хоча вони є неефективними»
Як варіант активізації громад учасники консультацій пропонували зобов'язати місцевих депутатів вести таку просвітницьку роботу.
«Депутат, який обраний від округу, має їздити по округу, проводити фокус-групи з певних питань і спілкуватись з громадянами. Якщо він працює в певній комісії, він питає думку громадян і подає це у формі проекту рішення»
Святослав Моргалець, ГО "Єдине студентство"
Комплексним способом залучення громадян до прийняття рішення також вважають ухвалення закону про лобізм, який створить можливість професійним чи галузевим асоціаціям відстоювати свої права та просувати важливі для них рішення.
«Прозорий лобізм – це і є найкраще залучення громадян. Команди, які гуртуються навколо якоїсь ідеї, яка, наприклад, представляє інтереси малого і середнього бізнесу, медиків, освітян тощо, мають можливість прозоро це задекларувати та йти з цим до органів влади»

Юрій Світлик
активіст, Ужгород
Матеріал підготувала:
Марта Семеряк
полісі-аналітик Центру UA