Що хочуть «ЗміниТИ» громади Львівщини:

успіх реформ — у підзвітності влади
Впродовж усіх років незалежності Україна перебуває в процесі трансформування у державу, що функціонує за усталеними демократичними принципами та механізмами. Чому багато країн успішно та швидко пройшли ці трансформаційні процеси, а ми не досягаємо успіху? Чому одним вдається, а іншим ні? Чому геніальні плани реформаторів, які приходили до влади, не спрацьовували?
Українці зазвичай шукають причини, чому щось неможливо зробити
В турі ЗміниТИ ми знаходимо рішення. Ми визначаємо, кого реформістські плани можуть зачепити і як люди реагують на них. Ми отримуємо аргументи, чому це неможливо зробити, і перетворюємо їх на чіткий план дій, який дозволить подолати ці перешкоди. Ми показуємо громадськості як правильно робити реформи, втілювати зміни. Цей алгоритм досягнення успіху реформ – повний цикл публічної політики.

В турі ЗміниТИ розпочав втілення реформ демократизації у сферах, які забезпечать системну зміну у чотирьох сферах доступу до політики, контролю за використанням публічних фінансів, доступу до прийняття рішень, та системи охорони здоров'я. 24-26 квітня консультації щодо цих реформ відбулись у Львові, Дрогобичі та Червонограді.
Реформи: що втілюємо
Фінансування системи охорони здоров'я
Система охорони здоров'я України за 25 років пережила кілька реформаційних хвиль, однак жодна з цих реформ не досягала задекларованого результату. Передумовою попередніх невдач реформування медицини в Україні було здійснення змін в рамках системи фінансування галузі, що не відповідає викликам часу. Сьогодні запланована реформа системи охорони здоров'я робить акцент на фінансуванні якісних послуг, а не на утриманні інфраструктурних об'єктів, які не відповідають потребам громад. В.о. міністра охорони здоров'я зауважила, що медицина в Україні вже давно не є безкоштовною, адже пацієнти додатково доплачують за більшість наданих їм медичних послуг.

Уляна Супрун
в. о. міністра з питань охорони здоров'я, доктор
«Ми як пацієнти зараз платимо за все. Але питання – куди пішли наші податки, якщо ми платимо за все? Вони йдуть на те, щоб утримувати цю систему та інфраструктуру – щоб воно було. Ми будемо платити за лікування пацієнтів, а за кількість ліжок в лікарні. Ми наполягаємо на тому, щоб фінансування йшло напряму туди, куди йдуть пацієнти, напряму лікарю, а не через місцеву владу. Це мотивація для лікарів, щоб вони створювали найменш забюрократизовану систему, де лікар зможе залишити гроші в себе. Ми забираємо посередника. Є національна служба здоров'я і є лікар. І треба забрати посередника»
Про необхідність змінювати підходи до фінансування системи охорони здоров'я говорять перш за все управлінці та представники місцевої влади, адже саме вони відповідають за розподіл фінансів у цій сфері, намагаючись забезпечити достатній рівень надання медичних послуг мешканцям свого регіону.
Він також уточнив, що планування бюджету на 2018 рік буде відштовхуватися від минулорічного показника, тож лікарям немає підстав хвилюватися, що вони отримуватимуть кошти лише вже по факту наданих послуг.

Ще однією темою для обговорення стали лікарі-управлінці й адміністративний персонал у лікарнях. З переходом комунальних закладів у статус комунальних підприємств у керівництва медичних закладів зростають повноваження, що вимагає і зростання управлінських компетенцій. Як підкреслювали на консультації в Конотопі, наразі спеціалізованих навчань для головних лікарів і лікарів-ФОПів явно недостатньо. Ще один виклик, який постає перед комунальними підприємствами – розподіл коштів, який би влаштував і лікарів, і медсестер, і немедичний персонал.
« Я безпосередньо стикнувся з роботою мережі та займався реорганізацією лікарень. Нашу дискусію треба починати з фінансування – розподіл медичної субвенції в регіони. Станом на початок року ми недоотримали 32 мільйони, понад третину від потреби в медичній субвенції. Зараз ми цю прірву долаємо силами місцевого бюджету – отримуємо багато критики. Гроші на дофінансування ми забираємо з інших програм – або не виконуємо інше, або виконуємо погано. Зараз медична субвенція розподіляється несправедливо, бо місто Дрогобич обслуговує людей не тільки з Дрогобича. Нам, щоб виплатити зарплати з субвенції, треба скоротити 40% медиків. Але всі наші спроби попрацювати з міжбюджетними трансферами, не дають результату. Зараз гроші за лікування не доходять»
заступник міського голови, Дрогобич
Первинна ланка
Громади Львівщини першочергово цікавив механізм втілення цієї реформи на первинній ланці, адже заплановані зміни набувають чинності вже 1 липня цього року. Лікарі Львова та Дрогобича з'ясовували, який об'єм послуг повинні надавати сімейні лікарі та які межі відповідальності лікарів та пацієнтів в рамках укладених декларацій.

Для сімейних лікарів є важливою чітка регламентація їх взаємодії з пацієнтами, що дозволить ефективно організувати роботу та зменшить ризик невдоволення пацієнтів, які звикли до інших механізмів отримання медичних послуг. Неодноразово лунала пропозиція збільшити час прийому пацієнтів з встановлених 4 годин до щонайменше 5 та унормувати тривалість роботи безпосередньо з пацієнтами, відповідною звітною документацією та надання консультативних послуг.

«Нам потрібно чітко знати, скільки годин ми приймаємо – не 3-4 години, а 7-8. Медсестра має працювати в окремому кабінеті і проводити долікарський прийом. Варто обмежити кількість викликів, яку я максимально можу виконати за день. Щодо кабінету, якщо ми зможемо собі організувати роботу, ми його обладнаємо»
Ольга Середюк, сімейний лікар
«В перелік послуг входить консультація онлайн. Що входить в поняття в онлайн-консультування?»
сімейний лікар, Дрогобич
Лікарів турбує обмежене фінансове забезпечення на лабораторні дослідження для виконання у повній мірі усіх задекларованих послуг на первинній ланці.
«На 2.5 тис населення написані 3000 грн на тести лабораторні, на 1.5 тис – ті самі. Це незбалансовані цифри. Якщо є великий потік людей і я використав гроші на дослідження, я можу з інших бюджетів взяти кошти? Де я маю брати ресурс?»
заступник головного лікаря, сімейний лікар в поліклініці, Львів
«Сімейний лікар має зробити аналіз крові на цукор, просканувати на туберкульоз. Але чи є таке забезпечення? Якщо всі лабораторії на вторинній ланці. Зараз ми не можемо зробити навіть аналіз крові на цукор»
сімейний лікар, Дрогобич

Учасники консультацій пропонували розширити перелік платних послуг для сімейних лікарів, що може бути додатковим стимулом для лікарів поповнювати лави медиків на первинній ланці та сприятиме швидшому втіленню реформи.
«Найбільш ефективно реформа буде працювати, коли всі якомога швидше перейдуть на зелений реєстр. Поки не буде визначено дедлайн, це триватиме дуже довго. Є поліклініки, де на території обслуговування 110 тисяч населення, а дійсно вони обслуговують 140 тисяч. Але є такі, де обслуговують набагато менше, ніж повинні, і не будуть зацікавлені в переході на зелені списки. Можливо, ситуацію б покращило стимулювання ФОПів. Але тут проблема ліцензування лікарів – щоб це не був ще один папірець про прослухані курси. Постанова Кабміну не дозволяє надавати платні послуги сімейним лікарям – прийом вночі, наприклад. Треба дозволити лікарям виходити на ринок самостійно. Спростити можливість лікарю працювати самому»
Ігор Стояновський, заступник головного лікаря, депутат Львівської міської ради
Доктор Супрун пояснила, що перехід закладів охорони здоров'я до так званого «зеленого списку» дозволить їм надавати платні послуги, що виходять за рамки обов'язкового переліку, вже зараз.

Уляна Супрун
в. о. міністра з питань охорони здоров'я, доктор

«З січня 2019 ми не будемо фінансувати червоного списку, лише зелений. Коли ми перейдемо на іншу систему, амбулаторія зможе надавати додаткові послуги і це буде оплачуватись»

Спеціалізована медична допомога
Потреба в чіткому розмежуванні повноважень між первинною та вторинною ланкою медичної допомоги поставала дуже гостро. Лікарі не розуміють, які послуги вони зобов'язані надавати на відповідній ланці, щоб забезпечити достатню якість медичної допомоги.
«На функцію первинки спускається спостереження за фізіологічною вагітністю. Хто може чітко сказати, коли вагітність стане патологічною? Те саме щодо ведення пацієнтів з психіатричними захворюваннями, туберкульозом, СНІДом? Якщо я пропрацювала лікарем і знаю сім'ю, можу спостерігати за вагітністю. Але якщо я визначуся чітко, що того, що я не знаю досконало, брати не буду. Лікар, який вийшов з інституту, думає, що він зможе все. Але реально оцінити його можливості потрібно»
сімейний лікар, Дрогобич
Також, лікарі наголошували на необхідності державної допомоги для фінансування спеціалізованої медичної допомоги, оскільки коштів міського бюджету не вистачає, щоб в повній мірі забезпечити функціонування третинної ланки.
«В наступному році буде слухатись питання, що буде робитись з 2-3 рівнями. А що зараз робити цим людям? Грошей не вистачає. Люди перестали звертатись, тому що коли вони звертаються до мене, а я їм пишу такий список ліків, а в аптечній мережі ціни на ліки ростуть шалено. Реформа потрібна, але треба думати не тільки про цей кусочок, а про спеціалізовану медицину. Чому не можна підтримати спеціалізовану медицину на рівні держави?»
Ігор Тимняк, завідувач онкологічного відділення Червоноградської міської лікарні
Розподіл фінансування спеціалізованої медичної допомоги лікарі районів вважають несправедливим та дисфункційним, оскільки внаслідок чинного механізму оплати фінансуються ті лікарні, як фактично не надають послуги своїй громаді.
«Потрібно дати доручення [Мінфіну] переглянути розподіл субвенцій – звідки люди їдуть і не отримують допомогу – передати кошти туди, де люди отримали допомогу. Той ряд реорганізаційних заходів, які ми вже вичерпуємо, закінчується»
заступник міського голови Дрогобича
Адміністрування закладів охорони здоров'я
Медики Львівщини наголошували на тому, що вони готові до втілення змін уже сьогодні, проте ряд неврегульованих адміністративних питань робить їх заручниками старої системи.
« Я не зустрічав людей, які б були задоволені медициною в Україні. Що ми вже зробили за рік-півтори – ми перевели стоматологію на комунальне неприбуткове підприємство, створили ЦПМСД, оптимізували кількість ліжок. Чи можемо ще оптимізовувати? Можемо. Але в перспективі ми лікарня другого рівня, підписані на DRG груп. Що нас стримує? Потрібен закон про державні фінансові гарантії, щоб ми могли перетворюватись в неприбуткові підприємства. Ми хочемо побачити ціни по нозологіях, і подивитись які фінансові ресурси ми будемо мати»
головний лікар Червоноградської ЦРЛ
Неузгодженість податкових норм може спричинити некоректне оподаткування закладів охорони здоров'я, які змінили свій господарський статус. Тому медичні управлінці та міська влада з пересторогою ставляться до запровадження господарських змін у комунальній власності.
«Реєстратор реєструє комунальне некомерційне підприємство, а податкова фіксує код 430– заклад, і підприємство – 150. Нам податкова сказала платити 5% податку. З травня треба буде приймати рішення, інакше або ми платим з бюджетних грошей податок, або переходимо назад. Потрібно узгодити положення між собою»
сімейний лікар, Дрогобич
Водночас, за словами медиків регіону у середовищі лікарів немає усвідомлення себе як суб'єкта господарювання. Для того, щоб змінити це, учасники консультацій рекомендували розробити комунікаційні інструменти спрямовані на поширення історій успіху, допомогу у веденні господарської діяльності лікарям-ФОП тощо.

Важливим блоком обговорення було питання системи E-Health. Медики готові закуповувати необхідні програми, наприклад, електронну реєстратуру, яка буде уніфікована по всій Україні, відповідно сертифікована, якщо вона буде доступна на ринку.
Громадське здоров'я
Слід звернути увагу на те, що у всіх регіонах туру ЗміниТИ поставало питання відповідальності громадян за своє здоров'я на противагу визначеній відповідальності лікаря.
«Лікар має право відмовитись від пацієнта, якщо він не виконує призначень і порушує режим – основи законодавства. Буде декларація. Відповідальність лікаря зрозуміла, а де відповідальність пацієнта? Довести, що пацієнт не виконує рекомендацій, нереально. Як мені змусити пацієнта в 40 років пройти обстеження, які йому потрібні по віку?»
заступник головного лікаря, сімейний лікар в поліклініці, Львів
У Міністерстві охорони здоров'я переконані, що зміни, що відбуваюься на первинній ланці, стимулюватимуть громадян турбуватись про своє здоров'я та робити акцент на попередженні захворювань, а не на лікуванні.

Реформи: чого вимагаємо
Виборча система на парламентських виборах
Громади Галичини відстоюють стратегічний підхід до виборчої реформи.
«Ми говоримо про виборчу систему як ціль. А ми маємо розуміти, що ми хочемо отримати в результаті цієї системи. Якщо ми обираємо пропорційну систему – то теоретично зменшуємо рівень корупції. Якщо ми розглядаємо мажоритарну складову – то це забезпечує вищу якість політиків»
Христина Голинська, керівник програм управлінського розвитку Інституту лідерства та управління УКУ
Виборці Львівщини переконані, що запорукою успішного функціонування виборчої системи є її сталість. Стейкхолдери стверджують, що системи, яка б могла врахувати абсолютно усі особливості та специфіку країни та регіону зокрема, немає. Лише послідовне вдосконалення однієї обраної системи може забезпечити дійсно репрезентативні демократичні вибори, а постійна зміна виборчого законодавства спричиняє низьку якість виборних органів.
«Я не знаю, насправді, такої країни, яка б так часто змінювала виборчу систему. В тому і проблема, що виборча система змінюється надто часто. Немає ідеальної виборчої системи – в кожної є свої плюси і мінуси. Потрібно перестати перекроювати виборчу систему і допрацьовувати ті питання, які є наскрізними. Ми за відомі правила гри, щоб учасники виборчого процесу розуміли, як відбувається виборчий процес»
Іванна Фединчук, моніторингово-аналітична група "ЦИФРА"
Проте, відштовхуватись від чинної виборчої системи теж не варто, стверджують львів'яни. Пропорційна система з відкритими виборчими списками може бути тією базовою платформою, яку варто розвивати та надалі вдосконалювати. Як зауважили учасники консультацій, вибираючи цю систему, слід врахувати тип відкритих списків, які будуть обрані для неї, та перш за все особливості адміністрування самих виборів.
«Ключове - пропорційна система із можливістю обрання конкретного кандидата. Це можуть бути і округи, і партійні списки. Воно може працювати по-різному. Ми бачили різні системи і бачили певні результати. На цьому етапі дуже важливе адміністрування. В Литві, яка зберегла пострадянське адміністрування, дуже важко з підрахунком голосів»
Юрій Танасійчук, керівник Інформаційно-аналітичного центру "Наше право"
Неодноразово звучала пропозиція формування та ухвалення виборчого кодексу, який би задавав уніфіковані нормативні рамки як для парламентських, так і для місцевих виборів, для виборів президента та референдуму.
Посилити виборчий кодекс, однак варто відповідними змінами до кримінального кодексу, щоб була пряма взаємозалежність між порушеннями на виборах та невідворотнім покаранням за порушення.
«Вибори в перш чергу полягають на довірі, але довіра посилюється кримінальним кодексом»
Юрій Танасійчук, керівник Інформаційно-аналітичного центру "Наше право"
Виборча система на місцевих виборах
Громади Львівщини поділяють стурбованість решти регіонів України, з якими команда туру ЗміниТИ вже провела консультації, щодо того, що чинна виборча системам на місцевих виборах позбавила багато округів представництва. Саме тому основним рішенням для виправлення такої ситуації є повернення мажоритарної складової на рівень районів, міст, селищ та сіл.
«Неефективна існуюча виборча система, бо природа місцевого самоврядування кардинально інша, ніж виборча та політична системи. Вибори до місцевих рад – виключно за мажоритарною системою, де представники громади йдуть до місцевої лади. Тоді всі округи будуть представлені. Зараз таке представництво не забезпечене через пропорційність системи, а поділ міста на округи був умовним»
Богдан Николаїшин, КВУ, Дрогобич
Однак, активісти регіону переконані, що потрібна збалансована система мажоритарної та партійної складової, щоб представницький орган враховував як стратегічні загальнонаціональні інтереси, так і проблематику конкретної громади на місці.
«Політичні сили, посилаючись на «верх», відмовляються вирішувати проблеми міста. Проблеми на місцях чіткі і конкретні і потребують нагального вирішення. Депутати не мають бути залежні від партій»
Василь Качмар, заступник міського голови Дрогобича
Водночас основним негативом від повернення мажоритарки було визначено те, що така складова сповільнює формування струнких партійних ідеологій.
«Ідеологічні аспекти партій зараз розмазані по всьому. Якщо в нас буде застосовуватись мажоритарна система, то ми цього ніколи не позбудемось»
Дарія Зубрицька, ЛНУ ім. Івана Франка
Варто зауважити, що важливим компонентом ефективного функціонування рад на місцевому рівні є елемент забезпечення відповідальності депутата. Мають бути встановлені чіткі критерії та механізми звітування народного обранця перед громадою, а також забезпечена партійна відповідальність всередині партійної структури.
Виборча кампанія.
Передвиборчі блоки
Одним з вагомих аспектів, які необхідно реалізувати у виборчих кампаніях, є можливість об'єднання партій у передвиборчі блоки. Стейкхолдери стверджують, що це дозволить уникнути зниження виборчого бар'єру і водночас забезпечить збереження партійних брендів. Також це буде свідченням вміння партій домовлятись, що може спростити подальше формування коаліції та уряду.
«Блокування – це дуже важливо. Механізм блокування партій дуже важливий – бо є багато дрібних партій, які мають по 2% рейтингу, але не хочуть втрачати свій бренд. Якщо дати їм змогу об'єднатиcя, це може бути іншим вирішенням питання бар'єру»
Олексій Роговик, Антикорупційний Форум Львівщини
Медійний вплив
Рекламне поле у передвиборчий період слід обмежити. Така позиція звучала як на обласному, так і на районному рівнях. Необхідно позбутись реклами на телебаченні, радіо, великих рекламних носіях, а залишити лише на шпальтах друкованих видань і в мережі інтернеті. Зекономлені кошти рекомендують спрямовувати на розвиток партійних структур на регіональному рівні.
«Заборонити зовнішню рекламу, повністю, щоб не було агресивного нав'язування. Це здешевить виборчу кампанію. Різні дослідники засвідчують, що 70-80% витрат ідуть на рекламу. Якщо кошти підуть на побудову політичної партії, то після виборів такої зневаги від виборців не буде»
Дарія Зубрицька, ЛНУ ім. Івана Франка
Виборчий бар'єр
Позиції щодо зниження виборчого бар'єру розділились. Аргументом проти зниження була позиція, що це призведе до нестійкості урядової коаліції, оскільки до парламенту пройде багато різноспрямованих партій. Прихильники зниження бар'єру переконані, що це дозволить зайти в парламент молодим партіям, які здатні формувати нову якість політики.
Фінансування виборчої кампанії
Учасники консультацій запропонували перелік ключових рішень, що сприятимуть прозорості фінансування кампаній, а саме збільшити строк на внесення коштів для суб'єктів виборчого процесу, чітко визначити чи можуть юридичні особи фінансувати партії та кампанії та ухвалити закон про лобізм, адже регулювання цієї діяльності має прямий вплив на будь-які вибори. Також мова йшла про заборону фінансування партій великими фінансово-промисловими групами, які фактично створюють собі кишенькові партії, та використовують їх здебільшого для того, щоб забрати голоси у певних партій і завести у виборчі комісії своїх представників.
Доступ до прийняття рішень
Львів'яни одностайно стверджують, що інструменти залучення громадян до прийняття рішень у Львівській міській раді успішно впроваджені та функціонують. Як історії успіху, наводили приклади реалізації бюджету участі та запровадження ID-картки львів'янина.

Акцент рекомендували змістити на громадянську освіту мешканців міста, щоб вони активніше ними користувались та впливали на міську політику.
«Насправді проблема, це освіченість наших громадян. Треба піднімати рівень їх обізнаності щодо проблем, які є в дворі, місті, країні. Якщо ми не розповімо їм про те, що відбувається на його вулиці, люди так і залишатимуться пасивними. Чи нас у школі вчать фінансової грамотності? Не вчать. Чи нас вчать бути активним громадянами? Ні. Цього мають вчити зі школи»
Оксана Медвідь, "Народна самооборона"
Контроль за використанням публічних фінансів
Міська влада Львова працює над ухваленням рішень щодо контролю за розпорядниками коштів, зокрема публікації інформації, яка стосується як публічних фінансів, так і відкритих даних. Однак, постає ряд проблем, які необхідно подолати, про що відверто говорять місцеві депутати.
«Розпорядники технічно не готові використовувати надані інструменти, оскільки там працюють старші люди, які не вміють підготувати ці дані. Нема відповідальності за не опублікування звітів про витрати. Нема проваджень за результатами перевірок, які здійснюються місцевими органами, у нас є громадські організації, які здійснюють контроль, вони далі передають це у ДФС, і знову постає питання відповідальності»
Юлія Гвоздович, депутат Львівської міської ради
Усі учасники поділяють переконання, що необхідні щорічні зовнішні аудити міських виконавчих органів та комунальних підприємств. Розміщення на сайті міської ради раз в квартал звітів з деталізованою інформацією щодо проведених аудитів буде цілком достатньо для розслідувачів, опонентів, журналістів, депутатів для здійснення громадського контролю за місцевими коштами.
Однак, закон про доступ до публічної інформації міські органи влади не завжди виконують, тому що дієві механізми притягнення до відповідальності за порушення цього закону так не були запроваджені.
«Потрібен обов'язковий щорічний зовнішній аудит. Якщо говорити про публічні кошти місцевих бюджетів, було би добре, якби було покарання за невиконання закону про доступ до публічної інформації. Якщо ти пишеш запит про доступ до публічної інформації до фінансового департаменту, вони можуть тобі не відповісти – і ніхто не понесе за це відповідальність»
Тарас Баранецький, ГО "Європейський діалог"
Учасники консультацій стверджують, що станом на сьогодні політичне середовище хоче управляти процесами, однак не хоче не нести відповідальність за них.
Матеріал підготувала:
Марта Семеряк
полісі-аналітик Центру UA