Потреба проведення реформ у більшості сфер є нагальною, адже консервація нинішнього стану лише сприятиме поглибленню кризи. Цю позицію в рамках туру #ЗміниТИ ми чуємо в різних регіонах України від активних громадян, представників місцевого самоврядування, бізнесу, медичної спільноти, журналістів та студентства. Поділяють цю точку зору і громади Одеси, Білгород-Дністровського та Подільська, з якими ми обговорювали реформи у сферах системи охорони здоров’я, рівного доступу до політики, контролю за публічними фінансами та залучення громадян до ухвалення рішень місцевим самоврядуванням.

Разом із тим, через попередній невдалий досвід чимало громадян налаштовані до реформ насторожено і схильні конценруватися на ризиках і проблемах. Для того, щоб змінити ситуацію і спонукати громадян побачити нові можливості, які несуть зміни, необхідна інтенсивна комунікація та консультації з заінтересованими сторонами. Публічні консультації зі стейкхолдарами в усіх регіонах України є запорукою того, що ті сторони, яких торкнуться реформи, будуть максимально поінформовані щодо змісту змін, що допоможе зняти суспільну напругу, а сторони, що проводять реформи, зможуть врахувати думку громадян, що вплине на якість змін.

«Мені дуже імпонує назва туру «ЗміниТИ», бо зміни – це ми. Там, де ми зараз починаємо працювати щодо реформи медицини, освіти тощо, ми бачимо, що левова частка проблем – це відсутність усвідомлення, які є можливості та переваги. Усі бачать лише ризики і лише проблеми. Тому треба працювати, спілкуватися і шукати компроміси, розуміючи, що ми є спільнота».

Сергій Колебошин, заступник голови Одеської ОДА
з
гуманітарних питань

МЕДИЧНА РЕФОРМА

Представники місцевої влади та медичної спільноти Одещини підкреслюють, що розуміють необхідність реформи системи охорони здоров’я. Однак, попри схвальну оцінку концепції, лишається нерозуміння щодо її імплементації, тож значна частина консультацій на Одещині була присвячення з’ясуванню цих практичних деталей.

Важливим питанням, яке піднімали учасники консультацій, були терміни початку запровадження реформи, зокрема чи ухвалено рішення про створення Національної служби здоров’я України (НСЗУ), коли Верховна Рада ухвалить пакет законопроектів, потрібних для старту реформи, та чого очікувати медичній спільноті, якщо законопроекти не будуть проголосовані.

Найбільше уваги привертають теми зміни фінансування системи охорони здоров’я та автономізації медичних закладів.

Фінансування системи охорони здоров’я

Медики наголошували, що не розуміють, як обраховується вартість гарантованого пакету послуг на первинній ланці, та не бачать механізму формування ризик-тарифу з урахуванням вікових коефіцієнтів.

«Національна служба здоров’я буде оплачувати послуги за певним стандартом якості. З іншого боку, буде обов’язковий мінімум – гарантований пакет послуг. Якщо ми беремо високий стандарт і виконуємо його якісно, це буде дуже дорого в нашій країні. На яку суму зможе розраховувати медичний заклад при наданні послуг?»

Григорій Тяпкін, начальник Одеського обласного інформаційно-аналітичного
центру медичної статистики

Учасників консультацій також цікавив механізм встановлення вартості послуги на вторинному рівні – чи буде він фіксованим, чи кожен медичний заклад зможе встановлювати його самостійно.

«Вартість послуги на вторинці буде рахуватись як із протоколами чи централізовано? Бо коли ми згідно постанови 1138 вводили платні послуги, за кілька місяців до нас прийшов контролюючий орган і виставив штрафи, втричі більші за суму, яку ми зібрали з пацієнтів за період, поки ми ці послуги надавали. Хто буде встановлювати тарифи?»

Віталій Паданєвич, головний лікар Березівської ЦРЛ

Окремо згадували про необхідність зовнішнього контролю за діяльністю НСЗУ.

«Якщо Національна служба охорони здоров’я виділяє кошти та сама ж контролює їх виділення – ми одразу закладаємо чисто корупційний принцип».

Валерій, лікар, Білгород-Дністровський

У Подільську висловлювали застереження, що незрозуміла для громадян формула ризик-тарифу може створити соціальну напругу в суспільстві.

«Розмови про те, що лікар на місяць отримуватиме по 26 тисяч гривень, дратують людей. Це бюджет, а не зарплата лікаря – сюди входить і зарплата медсестри, і транспорт, й інші витрати, а вже потім зарплата лікаря, яка ну десь тисяч вісім буде».

Представник медичної спільноти, Подільськ

Неодноразово лунали запитання про те, як буде проходити профілактика та рання діагностика в пацієнтів із «червоного» реєстру та яким чином планується їх заохочувати укладати декларації з лікарями, особливо якщо йдеться про соціально неактивних громадян і осіб без постійного місця проживання.

«Сьогоднішнє законодавство гарантує пільгове забезпечення медикаментами багатьох груп населення за багатьма захворюваннями. Як це бачиться далі: чи буде й далі держава гарантувати пільги для цих груп, і якщо так, то за чий рахунок, бо місцеві бюджети цього не витримують?»

Олег Козак, головний лікар Болградського районного ЦПМСД

З огляду на туристичну специфіку регіону, медики наголошували на тому, що принцип «гроші ходять за пацієнтом» мусить враховувати збільшення кількості пацієнтів з інших регіонів у курортний сезон.

На консультації в Одесі також звернули увагу, що для успішного запровадження співфінансування послуг на вторинному рівні необхідно впровадити страхову модель в охороні здоров’я.

«Є певний пул медичних послуг, які з 2018 року будуть йти за співфінансуванням, орієнтовно це буде до 70%. Де пацієнт візьме ці гроші? Має бути механізм – чи то страхування, чи то можливості взяти кредит на лікування. Бо це проблема також і для лікаря – якщо пацієнт не зможе оплатити лікування, то лікар не зможе отримати гроші за свою роботу. Про це думати треба вже, бо заплановано все це на 2018 рік».

Лікар, Одеська область

Реформа первинної ланки

Як представники місцевого самоврядування, так і медичної спільноти Одещини висловилися, що автономізація медичних закладів є позитивним кроком. Лікарів цікавило, чи буде обов’язковою автономізація медичних закладів та коли планується завершити цей процес на рівні держави, зокрема чи буде встановлено кінцевий строк для такого переформатування.

«Ця реформа, мабуть, повинна починатись з організаційно-правового поля – від комунального бюджетного закладу до некомерційного комунального підприємства. Тому що підприємство вже може надавати послуги, планувати, розвивати, заробляти. Я вважаю, що це основне, що ми маємо зробити. Ми це питання ще з 2015 року розглядаємо, але от вже з березня місяця цього року зроблені перші кроки, ми плануємо створити на міжрайонному рівні медичний заклад первинної допомоги на базі Білгород-Дністровської районної лікарні. А комунальний заклад вторинного рівня створений на базі міської лікарні, яка буде надавати послуги для міста та району».

Валерій Лобанов, голова Білгород-Дністровської
районної ради

«Більша частина фінансування йде на утримання закладів, бо в нас 39 ФАПів та 10 амбулаторій. Тому ми прийшли до висновку, що треба дві лікарні поєднати в один центр, який буде керувати первинкою в місті і районі, та  інша лікарня, яка буде це робити на вторинці. Ми самі провели аналіз та переконались, що відділення стоять незаповнені. Рішення сесії є, і ми зараз в цьому полі працюємо».

Валентин Гросул, головний лікар Білгород-Дністровської ЦРЛ

«Те, що ми будемо переходити на автономію та комунальні підприємства – це раціонально, але при цьому вивільняється велика кількість працівників, і це треба враховувати. Звісно ж, профспілки не дадуть так просто звільнити, наприклад, молоду матір. Варто було спершу зайнятись автономізацією, дати десь півроку на перехід бюджетних установ до статусу некомерційних підприємств. А далі вже ринок би вирішив, хто залишиться – адже кожен колектив і кожен лікар зроблять усе, щоб залишитись “на плаву”».

Галина Кокшарова, голова Одеської обласної організації
профспілки працівників охорони здоров’я України

Разом із тим, представники громади підкреслили, що лишається незрозумілим практичний механізм фінансування медичних закладів після реформи.

Проблемним місцем реформи стейкхолдери вказують сільську місцевість, де на великій території проживає порівняно невелика кількість населення.

«У нас 61 населений пункт в районі, 18 сільрад. Після реформи ми не зможемо собі дозволити навіть 18 лікарів утримувати в районі за ті кошти, що будуть виділятися. Та й фізично ці лікарі просто не встигнуть. Візьмемо для прикладу Новоселівську сільраду: 7 населених пунктів, 3600 населення. Навіть якщо всі підпишуть декларації по 210 грн. В центрі, у Новоселівці буде один лікар, але пацієнту доведеться до нього добиратися 10 чи 20 кілометрів! А що буде з ФАПами?»

Заступник голови Подільської РДА

Не до кінця лікарям первинної ланки зрозуміла роль лікаря первинки після реформи, його функціональні обов’язки.

«Я лікарем буду по цій реформі, чи я буду менеджером-бізнесменом? Я буду рахувати гроші чи я буду дивитись на свою роботу і бачити результат? Хто буде вести цю фінансову документацію у мене як у сімейного лікаря?»

Сімейний лікар, Подільськ

Також медики звернули увагу, що в процесі автономізації лишається незрозумілою роль таких елементів у системі медичних закладів, як станції переливання крові та гемодіаліз.

«Є великі медичні заклади, які крім лікувальних корпусів включають такі служби як гемодіаліз. Будь-який керівник такого закладу, який захоче перейти на статус некомерційного підприємства, він зрубає під собою гілку та стане банкрутом. Можливо, варто винести ці відділення в окремі структури».

Олександр Андрієвський, головний лікар
Одеської міської клінічної лікарні №10

Ліцензування при реорганізації

Однією з проблем, що виникають при реорганізації медичних закладів, є потреба у вкрай стислі терміни оновити ліцензії на медичну практику та на використання наркотичних засобів.

«Ми нещодавно отримали досить чіткий алгоритм реорганізації медичних закладів у комунальні некомерційні підприємства. Нас це трохи лякає – втрачаються ліцензії на медичну практику та на наркотики, терміну – три місяці. У зв’язку з цим прохання: або продовжити термін реєстрації, або зробити їх оновлення автоматичним».

Олександр Жуковський, головний лікар
Подільської міської лікарні

Втім, інша учасниця консультації повідомила, що шлях вирішення цієї проблеми вже знайшли.

«Ми зараз готуємось до переходу на комунальні некомерційні підприємства – вивчаємо документи та методичні рекомендації, надані МОЗ. У них вказано, що після рішення ради протягом трьох місяців обов’язково треба одержати нову ліцензію на медпрактику. Але коли ми глибше вивчали документи, виявилось, що при переформатуванні, а не закритті закладу, не змінюється код АКПУ, а отже немає потреби оновлювати ліцензії, тільки подати заяву».

Представниця Поліклініки №6, Одеса

Протоколи лікування

Скасування локальних протоколів і можливість для кожного закладу затверджувати внутрішнім рішенням протокол зі світової практики сприймається неоднозначно. Зокрема, лікарів та представників місцевого самоврядування непокоїло, яким чином буде відбуватись експертна оцінка лікування та як захистити лікарів у разі подачі скарг на їхні дії.

«Чи буде правильно, що кожна установа буде затверджувати медичні протоколи на своєму рівні, якщо можна затвердити один протокол на рівні держави? Таке є в європейських державах, ми нещодавно були в Прибалтиці – там затверджений один протокол».

Бондаренко Наталя, головний лікар
Дитячої міської поліклініки №5

«Кожний заклад обирає і користується своїм протоколом. Скарги, складені професійними юристами, надходять часто. Чи є якийсь механізм експертної роботи, який протокол буде ключовим для оцінки стану хворого? Як на рівні міністерства будуть вирішуватися експертні питання?»

Надія Гончаренко, Департамент охорони
здоров’я міста Одеса

«Якщо у європейських протоколах є МРТ, а в нас його немає? Хтось може, а хтось не захоче цього робити? Як буде здійснюватись експертна оцінка лікування за такими протоколами?»

Представник медичної спільноти, Подільськ

Заступник міністра охорони здоров’я Олександр Лінчевський пояснив медичній спільноті, в чому полягав задум МОЗ щодо визнання західних медичних протоколів.

«Нам дуже подобається наказ 751 про впровадження і розробку уніфікованих протоколів. Але нам дуже не подобаються результати. Коли дивишся наші унфіковані протоколи, там дуже багато дурниць. Так, протокол по грипу 2014 року  нас змушує дати Таміфлю всьому колективу, щойно в нас з’явився перший пацієнт. І це під грифом МОЗ. Всі інші протоколи не відрізняються, багато такого радянського – мій дід лікував гірчичниками, і я буду лікувати. В  уніфікований протокол перелазить якась традиція, перетікає відверта “фарма”.

Наказом 1422 від 28 квітня ми дозволяємо впроваджувати нові клінічні протоколи на рівні лікарні. Нічого не зруйнувалось, не відмінилось. Кожен заклад має змогу вибирати протоколи і внутрішнім наказом затверджувати. На філософському рівні ми кажемо цим наказом, що визнаємо західну науку, визнаємо, що те, що добре англійцю чи французу, добре й українцю. Друге – ми визнаємо інтернет-сайт як джерело, в додатках є низка сайтів.

Кожен лікувальний заклад має змогу брати протоколи і впроваджувати це в себе. Це опція, це не примус, ми не змушуємо. Що ми просимо – в довільній формі через довільний проміжок часу повідомляйте в Департамент про ті протоколи, які вам подобаються, але ви не можете їх виконувати, скажімо, бо треба МРТ, а ви його не маєте і змушені відправляти пацієнтів в іншу лікарню.

Щодо експертизи – ми просимо, щоб пацієнт підписував інформовану згоду, це був компроміс із Мінюстом, там є один рядок – лікуватися за новими клінічним протоколами».

Олександр Лінчевський, заступник
в.о. міністра охорони здоров’я

Вакцини

Значною проблемою, на яку вказали стейкхолдери і в Одесі, і в районних центрах, є тривала відсутність вакцин для екстреної профілактики низки захворювань.

«Що робити із правцем? Екстреною профілактикою правця. Проблема відсутності вакцин є по всій Україні».

Надія Гончаренко, Депертамент
охорони здоров’я міста Одеса

«На екстрену вакцинацію вакцин немає вже давно. У мене 30 осіб стоять в черзі на вакцини від сказу – вакцин немає вже рік. Те саме з правцем. Це теж має бути централізований спосіб закупівлі. Зі свого бюджету я не можу цього закупити».

Головний лікар Овідіопольського ЦПМСД

Також представники медичної спільноти цікавились, яким чином відбуватиметься закупівля та розподіл вакцин після здійснення реформи.

«Зараз ми отримуємо вакцини централізовано, яким чином це буде відбуватися далі, при реформі? Як будуть розподілятися вакцини? Умовно кажучи, в одного лікаря буде 2000 пацієнтів, в іншого 200, виходячи з цього буде йти розподіл?»

Панаютова, заввідділу ЦПМСД, м. Болград

Матеріал підготував:

Антон Кушнір, полісі-аналітик ГО «Центр UA»