Що хочуть «ЗміниТИ» громади Чернігівщини:

успіх реформ — у чітко прописаних процедурах
Справжні зміни у будь-якій сфері можливі тільки тоді, коли їх розуміють ті, хто їх буде втілювати, і ті, кого ці зміни зачеплять. Зробити це реальністю покликаний механізм повного циклу публічної політики – алгоритму, який передбачає обговорення проблем і шляхів їх вирішення на всіх етапах перед тим, як рішення будуть впроваджувати.

Громадська організація «Центр UA» працює за цим алгоритмом над змінами у чотирьох сферах: доступу до політики (виборча реформа), охорони здоров'я (в рамках співпраці з МОЗ), контролю за публічними фінансами та доступу громадян до прийняття рішень на місцевому рівні. Щоб залучити до цього процесу громади в регіонах, ми почали всеукраїнський тур «ЗміниТИ». 1-3 березня про концепцію фінансування охорони здоров'я та зміни для доступу до політики ми консультувалися з представниками заінтересованих сторін у Чернігові, Новгород-Сіверському та Ніжині.
Справжні зміни у будь-якій сфері можливі тільки тоді, коли їх розуміють ті, хто їх буде втілювати, і ті, кого ці зміни зачеплять
Реформи: що втілюємо
Головним питанням щодо медичної реформи було питання фінансування: звідки брати гроші на утримання лікарень, якщо до цього не готова місцева влада? як зможуть собі дозволити ліки пацієнти? як заохотити лікарів, зокрема молодих спеціалістів, приїжджати та залишатися у віддалених містах та селах області?

У Чернігові з представниками медичної спільноти і місцевої влади спілкувався заступник в.о. міністра охорони здоров'я Олександр Лінчевський.
Медичні протоколи
Проблема, яка хвилює і пацієнтів, і лікарів, — ціни на ліки.
«Ми є заручниками ситуації, коли ти призначаєш людині ефективне лікування, а вона йде в аптеку і не може собі його дозволити. Ми дуже чекаємо, коли з 1 квітня запрацює реімбурсація. Протоколи в нас є, якщо їх треба змінити, то МОЗ має надати ті, які відповідають світовим практикам, і якомога раніше»

Оксана Черненко
головна лікарка Новгород-Сіверського районного Центру ПМСД
Крім реімбурсації, яку міністерство збирається запровадити для найбільш важливих нозологій, лунали також пропозиції врегулювати питання реклами ліків на телебаченні.

Володимир Фаль
головний лікар міської лікарні, м. Чернігів

«Сьогодні світом правлять фармфірми, тому потрібно заборонити рекламу медичних препаратів на телебаченні»

«Від нашої міської ради було звернення міської ради щодо заборони реклами лікарських засобів до Верховної Ради України. Відповідь прийшла, що в комітеті охорони здоров'я його рекомендували взяти за основу, але профільний комітет з питань свободи слова та інформаційної політики рекомендував відхилити»

Оксана Черненко
головна лікарка Новгород-Сіверського районного Центру ПМСД
У МОЗ сподіваються, що проблему з рекламою лікарських засобів частково вирішать нові медичні протоколи, коли лікарі будуть призначати лише перевірені доказовою медициною препарати. Пацієнти і далі зможуть обирати собі ліки, але принаймні знатимуть, що те, що виписує лікар, точно допоможе одужати, а те, що пропонує реклама — це вибір на їхній власний розсуд.
«Медицина мусить бути доказова. Ми знаємо, що пневмонію викликає мікроб, мікроб вбиває антибіотик. Українська перша десятка приблизно та сама по захворюваннях, що і у всьому світі. Ми хворіємо на європейські хвороби. З першою десяткою препаратів, які призначаються в Європі, в нас нема жодного збігу, тому ми тією першою десяткою надаємо великі прибутки фармкомпаніям. Зараз добре, якщо 4 рекомендації з 600 із протоколу відповідають західним. Ми дозволимо лікарям використовувати західні протоколи. Це буде економічно доцільнішим і захищатиме лікарів, бо якщо вони діють за протоколом — їх не можна за це покарати»

Олександр Лінчевський
заступник в. о. міністра охорони здоров'я
Гроші на втілення змін
На всіх консультаціях ключовим зауваженням до нової концепції фінансування охорони здоров'я була теза, що за ті гроші, які виділяються державою, суттєво змінити нічого не вдасться.

Володимир Фаль
головний лікар міської лікарні, м. Чернігів
«Треба починати все з фінансування, а ми це замовчуємо. Коли реформують поліцію, всі кричать про брак грошей. Нам теж треба почати з тих цифр, які є в законах. Зараз тільки 3,8% ВВП України виділено на охорону здоров'я, а фактичне фінансування медицини державою — лише трошки більше 1%»
Були також побоювання, що коли медичні установи перейдуть на статус некомерційних підприємств, то необхідні витрати можуть навіть зрости, зокрема за рахунок подорожчання комунальних послуг.
«Чи прораховувало міністерство питання переходу бюджетних організацій в комунальні підприємства? Бюджетні підприємства отримують енергоносії за окремим тарифом і по-іншому платять податки»

Андрій Жиденко
головний лікар Чернігівської обласної лікарні
Окремо лікарі звертали увагу на проблему невеликих населених пунктів, де якість медичних послуг традиційно нижча і менш доступна по всій Україні.

представник Коропської об'єднаної територіальної громади
«З року в рік одна реформа змінює іншу. Але простіше отримувати послуги не стало. Якщо рівень забезпечення лікарень у містах зростає — і це заслуга активності головних лікарів, — то забезпечення ФАПів чим далі від міста, тим гірше. Коли кажемо про західні протоколи, треба забезпечити західний рівень матеріально-технічної бази. Середній вік громадян у селі вищий, ніж у місті, але жінка з села ніколи не поїде в місто в лікарню, навіть якщо їй випишуть направлення»
Представники місцевої влади зі свого боку наголошують, що попри збільшення їхніх бюджетів у рамках децентралізації цих коштів не буде вистачати на покриття витрат на медицину.
«Зараз є така неприємна тенденція з боку держави в зв'язку реформою децентралізації фінансів перекласти все на органи місцевого самоврядування. Наприклад, видатки на інсулін. Держава фінансує ці видатки на 39%, а решта — місцевий бюджет. Про це повинне думати міністерство: як забезпечити базу, як провести реформу. Ситуація полягає в тому, що реалії зараз інші, ніж вважає МОЗ. Не дуже гарна матеріально-технічна база та кадрове забезпечення. Є тарифна сітка і нараховувати премії не можна без меж. Є можливості місцевої влади, але вони не такі великі»

Олег Бондаренко
міський голова Новгород-Сіверського
Реформа первинної ланки
Про зміни на первинній ланці лікарі Чернігівщини вже не раз спілкувалися з представниками міністерства, і тепер їх найбільше цікавили конкретні механізми, виписані у нормативних документах.

Оксана Черненко
головна лікарка Новгород-Сіверського районного Центру ПМСД
«Про реформу говорять дуже давно. Але в нас чомусь прийнято заговорювати зміни. Ми вже готові працювати в цьому напрямку, але для цього потрібні нормативні документи, які при цьому не суперечать один одному. Крім того, людей треба підготувати до змін, які почнуться в липні, ми не зможемо зібрати весь район в один день на площі»
Окремі учасники консультацій скептично оцінюють ідею реформи первинної ланки, наголошуючи, що чинна система принаймні забезпечує базовий рівень медичної допомоги, тому міністерство могло б спочатку змінювати ті речі, які може визначати самостійно: протоколи, розподіл спеціальностей, програму підготовки лікарів тощо.
«Я багато років пропрацювала у системі Семашка і пишаюся цим. Зараз склалась ситуація, коли не тільки якістю послуг незадоволені пацієнти, але якістю роботи і умовами не задоволені самі лікарі. Якщо йдеться про якість послуг, то ними часто незадоволені, але при цьому очевидно, що медицина — одна з небагатьох галузей, яка змогла вистояти і надавати послуги доброго рівня»

Світлана Шам
головна лікарка центральної районної лікарні Новгород-Сіверського району
На рівні районів також гостро стоїть кадрова проблема, пов'язана з тим, що лікарі не готові їхати в провінцію навіть за умови надання житла, а частина спеціалістів виїжджає за кордон. Після переходу на госпітальні округи це може ще більше ускладнити доступність послуг за межами міст.

Оксана Черненко
головна лікарка Новгород-Сіверського районного Центру ПМСД
«Ми зараз у районі проводимо політику залучення молодих лікарів, бо їх не вистачає ні в райцентрі, ні в місті. Ми подали вакансії в газети, але за цей місяць не отримали жодного резюме. Охочих лікарів молодого віку працювати в нашому районі немає»

«Щодо створення медичних округів. Де будуть ці лікарні? Треба прописати при прийнятті рішення в цьому напрямку, що буде з тими лікарнями, які не будуть центрами госпітальних округів. Від нашої лікарні до центру округу 100 км, і це півтори години їзди службовою «Волгою»


представник Коропської об'єднаної територіальної громади
На тому, що на лікарів первинної ланки не варто класти обов'язок цілодобового надання медичних послуг у невідкладних випадках, наголосили представники Менського центру ПМСД, які надсилали відповідного листа на обласне управління ОЗ. Натомість вони запропонували створити пункти невідкладної допомоги на базі закладів другої ланки.
У Ніжині присутні на консультації лікарі робили акцент на тому, що реформи не хочуть пацієнти, які готові до нижчої якості послуг, але щоб зі статусом лікарень нічого не змінювалося.
Впровадження реформи потребує суттєвого перегляду освітніх програм для медичних працівників

Валерій Якуба
головний лікар Ніжинського пологового будинку
«Наприклад, Ніжинський район, є лікарня на 26 тисяч населення, і в нас центрально-міська лікарня. Об'єднати було б логічно, але хто почав заперечувати? Мешканці Ніжинського району. Міністерство це на ОМС скинуло, а там ні одного медика немає. Вони пріоритети не розуміють, як це все робити, треба, щоб міністерство втрутилося. Госпітальні округи — хороший приклад. На Чернігівщині достатньо буде 4 округів. Усі відділення будуть, реанімація, кардіореанімація тощо, а по тих районах, що залишаться, сказати, що вам хоспіс треба зробити і так далі. Але це треба, щоб це розписали і розказали. Ви нас переконуєте, але ми й так не заперечуємо, треба говорити з людьми»
Підприємці мають застереження, що оскільки лікарі будуть зацікавлені в якнайбільшій кількості пацієнтів, то будуть лояльніше виписувати лікарняні листи.
«Ми з людей не вимагаємо довідок лікаря про пропущені дні. Коли людина хвора приходить на роботу, я її відправляю додому. І довідка на 3-5 днів мені не потрібна, бо людина може підхопити захворювання. Але є підприємці, які мають побоювання, що лікар не захоче втратити угоду з пацієнтом і буде видавати лікарняні листи. Не дуже зрозуміло, як реформа зробить так, щоб лікарі були зацікавлені, щоб люди були здорові. Є фармбізнес, люди частіше будуть частіше звертатись до лікарів»

підприємець
м. Чернігів
Заступник в. о. міністра охорони здоров'я Олександр Лінчевський розповів, що частина нормативної бази, змін до освітніх програм і протоколів уже є, і частину з них можна знайти на сайті міністерства.
Питання кадрового забезпечення, навантаження на лікарів та перевірки якості послуг можна буде предметно вирішити тільки мірою створення єдиного реєстру пацієнтів: тоді буде зрозуміло, скільки пацієнтів є в регіоні, яких спеціалістів не вистачає, скільки було виписано лікарняних листів тощо. Контролювати якість надання послуг і розподіляти фінансування буде Національна служба здоров'я, яка буде створена після прийняття відповідного закону.

Олександр Лінчевський
заступник в. о. міністра охорони здоров'я
«Ми вже маємо ліцензію на класифікацію звернень до сімейних лікарів від всесвітньої спілки сімейних лікарів. Вона дозволяє класифікувати причину звернення до лікаря. Чому лікар сімейної медицини має знати хворобу? Він має вказати, з яким зверненням прийшла людина. Програма допомагатиме класифікувати звернення — лікаря це не стосуються, це робить комп'ютер. Ми будемо йти до того, щоб не було паперових звітів — програма зможе видавати дані, до яких матиме доступ міністерство»
Освіта
Впровадження реформи потребує суттєвого перегляду освітніх програм для медичних працівників. Традиційно учасників консультації цікавили питання примусового розподілу на спеціальності, трирічного відпрацювання, підготовки парамедиків і сімейних лікарів та змін до оцінювання освіти. У Чернігові підкреслювали важливість більшої практичної підготовки молодих спеціалістів.
«Чи буде міністерство переглядати підготовку інтернів в Україні? На заході не може бути, щоб людина отримала диплом і за 2 місяці роботи її ті самі професори вчили в рамках інтернатури. Ще область не має свого медзакладу, тому в нас постійний брак кадрів. На жаль, ми не отримуємо допомоги інтерни після 3 років відпрацювань тремтять в операційних»

заступник головного лікаря з поліклінічної роботи, м. Чернігів
Представник міністерства розповів, що цю проблему вже почали вирішувати.

Олександр Лінчевський
заступник в. о. міністра охорони здоров'я
«Інтернатура зараз неефективна: хірурги за три роки не проводять жодної операції, а анестезіолог — жодного наркозу. Ми будемо стежити за тим, яким буде навчання – замість смішної інтернатури молодий лікар буде приходити до вас в лікарню і буде продовжувати навчання в резидентурі — працювати з вами, вчитися працювати в різних відділеннях лікарні. Ми приводимо систему оцінювання студентів-медиків до міжнародної системи оцінювання. Ще багато роботи попереду»
Зокрема міністерство планує збільшити роль медичних сестер і братів та продовжуватиме курс на підготовку парамедиків, ефективність яких, як показує міжнародна практика, на догоспітальному етапі вища, ніж у лікарів. Про це говорили й окремі учасники консультацій в Чернігові.
«Все, чого вчать на курсах екстреної медичної допомоги, лікарів вчать, але воно розкидане по структурі. Але коли трапляється ситуація, де треба надати допомогу, лікар починає думати складними категоріями, а не технічно виконує свою роботу»

підприємець, викладає курси надання першої медичної допомоги, м. Чернігів


Представників Чернігівського медичного базового коледжу хвилювало питання взаємодії з Міністерством освіти і науки, зокрема чи матимуть їхні студенти можливість і далі безкоштовно проходити практику.

Микола Самойленко
директор Чернігівського базового медичного коледжу
«Наші студенти працюють у лікарнях, бачать хворих, бачать пологи, хто хоче і має бажання, той буде вчитися це робити. Зараз я жодному головному лікарю грошей не плачу, студенти там возять пацієнтів на каталках. Якщо ми переходимо під МОН, нам виставлять рахунки за ці кабінети, за проходження переддипломної і навчальної практик. Або не будуть пускати туди, або будуть вимагати кошти. Де їх брати?»
Студенти зі свого боку нарікали на погану якість окремих питань до іспитів. Директор базового медичного коледжу Микола Самойленко запропонував вирішити це питання принаймні тим, щоб весь пул питань був відкритий і до них можна було підготуватися заздалегідь.

Заступник в. о. міністра охорони здоров'я Олександр Лінчевський розповів, що питання взагалі будуть змінені з більшим акцентом на міжнародну практику, зокрема буде збільшено кількість закритих питань.
Представник міністерства також наголосив, що зарахування до медичних освітніх закладів буде відбуватися на рівних умовах і прийматимуть тільки найкращих: мінімальний прохідний бал буде збільшено, переможці професійних конкурсів не матимуть преференцій.
Реформи: чого вимагаємо
Про те, як забезпечити рівний доступ до політики — право бути обраним, —відбулися консультації в Чернігові та Новгород-Сіверському. Найбільш актуальними для учасників питаннями були забезпечення представництва всіх округів на місцевих виборах, право на самовисування та регіональне представництво області у Верховній Раді.
Політизація місцевих виборів
Як і в попередніх областях, де відбувалися консультації в рамках «ЗміниТИ», на Чернігівщині нарікали на партизацію місцевої політики та наполягали на можливості дозволити самовисування кандидатів у депутати місцевих рад чи навіть висування від громадських організацій.
«Має бути система 50/50 «мажоритарка»-партії, або 100% «мажоритарка». Я не хочу йти від партії, але іншого варіанту зараз немає. А тут сидять на місцевому рівні партії і самі вирішують: ти хороша — я тебе візьму, ні — я тебе не візьму»

Ірина Гусак
депутатка Новгород-Сіверської міськради, БПП, приватний підприємець

Олена Бурико
депутатка Новгород-Сіверської міськради, БПП, викладач, підприємець

«
Люди втомилися від партій. Треба дати можливість ГО висуватися, можливо, поставити якісь обмеження, щоб це були ГО, які провадять діяльність вже хоча б 3 роки тощо»
Суто партійне висування негативно впливає і на якість прийняття рішень.
«Я би хотів, аби у міській раді було мінімум політики. На жаль, сьогодні її там більше, ніж хотілося. Вона проявляється в тому, що деякі фракції виконують завдання «згори»: якщо нагорі чубляться, то те ж саме починається на регіональному рівні. Це дуже заважає працювати»

Сергій Воробйов
депутат Чернігівської міськради, БПП, ГО "Поступ"
Нерівномірне представництво округів
Значна проблема на місцевих виборах існує з представництвом. По-перше, іноді від одного округу проходять два кандидати, а від сусіднього — жодного.

Ірина Гусак
депутатка Новгород-Сіверської міськради, БПП, приватний підприємець
«У нас у місті є по 2 або 3 депутати на деяких округах, а на деяких жодного. Від округу, де я балотувалася, пройшло два кандидати: я і ще від іншої партії. Йти в інший округ з нас ніхто не хоче, а розсудити немає кому. Може треба передбачити, щоб не на «свій» округ ішов той, хто набрав менше голосів. Також слід прибрати перший номер, хай усі йдуть на рівних умовах, і також неясно, за яким округом його потім закріпляти»
Крім недопредставництва окремих округів актуальні також питання явки і кількості голосів, відданих за кандидатів на місцевих виборах.
«Ми кажемо сьогодні про відкриті чи закриті списки. Якщо порівняти з тим, що було на місцевих виборах-2015, то ця система була ліпша, ніж раніше, бо репрезентативність вища. Але загалом кількість людей, інтереси яких представляються, дуже низька. Якщо мене на окрузі 5000 людей, явка була 1200, мене обрали 500, то я презентую 8% свого округу. Про яку демократію тут йдеться? Яка це більшість? Це меншість, яка диктує вибори. В Україні був інший досвід, коли в нас була вічова система. Не було виборів, було делегування. Якась кількість людей делегує свій голос делегату, і якщо він веде себе якось не так, то його відкликали. Я бачу такий варіант»

Сергій Воробйов
депутат Чернігівської міськради, БПП, ГО "Поступ"
Також була пропозиція повернути громадянам право висловити своє незадоволення всіма запропонованими кандидатами чи партіями.

Сергій Трегубенко
журналіст, м. Мена

«
Колись був останній пункт: голосую проти всіх. Я би це повернув у формулюванні «жоден з запропонованих кандидатів/список мене не влаштовує», і щоб потім забороняти цим кандидатам повторно йти»
Особиста відповідальність нардепів перед виборцями
Для національного рівня виборів більшість учасників консультацій підтримували відкриті регіональні списки за умови, якщо цей механізм реально передбачатиме вплив на порядок проходження кандидатів.


«Тільки відкриті списки. Хто більше набрав, якщо за цю людину проголосували, то хоч був на сотому місці — став першим»

Ірина Гусак
депутатка Новгород-Сіверської міськради, БПП, приватний підприємець

Олена Бурико
депутатка Новгород-Сіверської міськради, БПП, викладач, підприємець
«На парламентських «мажоритарка» не потрібна, вона потрібна у населених пунктах до 100 тисяч населення. Але треба дозволити партіям об'єднуватися в блоки: це полегшить людям вибір, щоб не було простирадл замість бюлетенів»
«Якщо відкинемо мажоритарну систему виборів, то ми повинні мати на увазі, що списки формуються партіями, і в перших рядах йдуть лідер партії та грошові мішки, які їх фінансують, а експерти і фахівці з певних питань — далі. Тому я вважаю, що було б доцільно в новій виборчій системі запровадити механізм, де самі виборці могли б впливати на порядок проходження кандидатів. Якщо я бачу гарного експерта на 127 місці, то він все одно мав можливість обратися»

Сергій Забара
ГО "МАРТ"
Про негативні аспекти такого рішення також згадували.

Валерій Литовченко
помічник народного депутата Кодоли О.М.
«У відсутності «мажоритарки» є свої плюси, але є і свої мінуси. Одна справа, коли йде масовий підкуп виборців, інша справа, що людина, яка проходить за партійним списком, має слухати партію. І це може розходитися з інтересами самих виборців»
«Виборча система не буде впливати на розвиток політичних партій, яка б система не була, в парламенті здобудуть перемогу ті кандидати, які мають відповідні кошти, відповідний доступ до ЗМІ, а пересічному громадянину це доступ не дуже відкриє»

Олександр Гашпар
ГО, помічник-консультант депутата Чернігівської міськради
Політична реклама і адміністрування виборів
Щодо перебігу виборчих кампаній на місцях ряд пропозицій висловили у Новгород-Сіверському. Одна з них — розділити відповідальність за зміст політичної реклами між ЗМІ та кандидатами. Зараз закон зобов'язує ЗМІ надавати кандидатам у місцеві ради можливість за плату розміщувати агітаційні матеріали, але у разі публікації недостовірної інформації відповідачами в суді стають ЗМІ, а не кандидати.

Ганна Халіман
редактор районної газети "Сіверський край"
«Виборчі кампанії — це для нас жнива. Ми поставлені в такі умови, що змушені брати всю рекламу, яку нам дають. Не від жадібності, бо багато чого, що ми друкуємо, то і самі б не хотіли, а потім судимося. Укладаємо угоду з партією чи з «мажоритарником», а тоді не можемо відмовитися від публікації матеріалу, який нам дають, навіть якщо там найчорніший піар. Отак воно на виборах і для газети, і для телебачення. Білий піар нікого не цікавить, цікавить чорний. Вони не несуть відповідальності за те, що вони напишуть, за всю похабщину відповідає редакція. Але ми відповідаємо і якщо не друкуємо. Виборче законодавство треба так змінити, щоб вони самі відповідали за те, що вони пишуть»
При цьому на рівні міста і району питання з роллю ЗМІ стоїть значно менш гостро, ніж на загальнонаціональному рівні.

«
Місцеві вибори виграються переважно особистими зустрічами, а не листівками чи телевізором. Чим більше ти потиснеш рук, тим більшу підтримку здобудеш»

Євген Бурико
депутат Новгород-Сіверської міськради, БПП
Окремо учасники консультацій наголошували на необхідності кращої підготовки членів виборчих комісій, але з уточненням, що зараз робити обов'язковою сертифікацію неможливо, бо на місцях просто складно буде зібрати кворум і, відповідно, проводити вибори.

Олена Бурико
депутатка Новгород-Сіверської міськради, БПП, викладач, підприємець
«Виборчі комісії — це велика проблема, якщо брати по селах, бо немає стільки людей, які вміють писати, щоб ввести їх до складу комісій. Тому сертифікація — це неможливо. Якщо складається виборча комісія — має проводитися навчання, і нехай це не ЦВК робить, а ТВК. Якщо брати по наших селах — це завжди ті ж самі люди, ми боремося за тих людей, які взагалі розуміють, що вони там роблять»
Освіта виборців
Про те, що треба більше працювати з політичною освітою громадян, говорять усі. Це і питання явки на виборах, і розуміння повноважень органів влади, і рівень залученості громадян до прийняття рішень.
«Є громадяни, а є мешканці. Ми хочемо відповідальності від політиків, а хто голосував за гроші, хто обрав Януковича — ніхто не знає. Усе хочуть змін, але щоб їх це не стосувалося. Це не позиція лише ради, це позиція людей, які ходять по місту. Бюджет участі в нас — один з найкращих в Україні, але в ньому часто виграють бюджетні організації, бо, наприклад, школа батькам каже: ідіть голосуйте, і вони йдуть. З іншого боку, добре, що у нас в Чернігові це працює, навіть з цими мінусами»

Сергій Воробйов
депутат Чернігівської міськради, БПП, ГО "Поступ"
Втім, конкретні механізми того, як це можна робити, ще треба буде шукати.
Матеріал підготував:
Єгор Поляков
полісі-аналітик Центру UA
з питань доступу до політики