Аналітика

Здоров'я українців: чи усвідомлює місцева влада відповідальність?

Авторка - Марія Квіцінська, аналітикиня Центру спільних дій

25 жовтня в Україні відбудуться місцеві вибори, на яких українці обиратимуть владу, яка протягом наступних п'яти років впливатиме на якість життя громад. Напередодні виборів багато хто задається питанням, чи впоралась чинна влада в їхньому населеному пункті з завданнями, які перед нею стояли в найважливіших сферах. Як свідчить опитування, однією з таких сфер є медицина. Залежно від міста від 15 до 45% мешканців обласних центрів України вважають охорону здоров'я пріоритетною для місцевої влади. "Центр спільних дій" проаналізував деякі аспекти впровадження політики з охорони здоров'я місцевою владою 24 обласних центрів України в 2017-2019 роках — саме в цей період місцеве самоврядування отримало більше повноважень та достатню фінансову самостійність для їхньої реалізації.  

Для оцінки реалізації політики охорони здоров'я органами місцевої влади ми подивилися, яка ситуація з підзвітністю в цій сфері, чи є вона пріоритетною для місцевої влади, та як місцева влада готувалася до втілення медичної реформи. Ці показники ми порівняли з оцінкою якості медичних послуг самими мешканцями обласних центрів, аби виявити, де місцева влада турбувалася про медицину, а де здоров'я українців було не в пріоритеті.  


Як місцева влада впливає на охорону здоров’я?

До реформ децентралізації та системи охорони здоров’я  заходи з втілення політики в сфері охорони здоров'я розроблялися переважно центральною владою, після чого відповідні плани передавали на місця для виконання. Фінансування системи охорони здоров'я здійснювалося МОЗ, яке розподіляло гроші по адміністративно-територіальних одиницях шляхом надання субсидії. Фактично органи місцевого самоврядування мали дуже обмежені можливості впливати на стан системи охорони здоров'я.

З 2017 року в рамках реформи децентралізації місцеве самоврядування отримало більшу фінансову самостійність, зокрема, для здійснення повноважень у сфері охорони здоров'я. Так, в 2014 році до фінансової децентралізації власні доходи загального фонду місцевих бюджетів становили 68,6 млрд грн. У 2020 році лише за перший квартал загальний фонд місцевих бюджетів отримав 104,9 млрд грн. Різниця вражаюча.

Крім того, можливості для повноцінної реалізації повноважень органів місцевого самоврядування забезпечила медична реформа та впровадження нової моделі фінансування системи охорони здоров'я. З 1 серпня 2018 року держава через створеного розпорядника — Національну службу охорони здоров'я України —  оплачує послуги сімейних лікарів, педіатрів і терапевтів, які входять в гарантований пакет медичної допомоги. З 1 квітня 2020 року аналогічним чином почали оплачуватися послуги закладів вторинної ланки, які відповідають встановленим вимогам якості.

Разом зі зміною механізму фінансування були дещо розширені повноваження органів місцевого самоврядування в сфері охорони здоров’я. Нині медзакладами керує не МОЗ, а місцева влада, яка є їх власником. Місцеві ради відповідають за кадрове забезпечення та планують розвиток мережі закладів охорони здоров’я комунальної форми власності. Органи місцевого самоврядування самостійно приймають рішення про створення, закриття, реорганізацію чи перепрофілювання закладів охорони здоров’я з урахуванням наявних планів розвитку госпітального округу — сукупності закладів охорони здоров'я, які мають відповідну ліцензію та забезпечують медичне обслуговування на певній території. 

В результаті повністю змінилася логіка роботи системи охорони здоров'я на місцях. Нині Уряд через НСЗУ купує для громадян медичні послуги за кошти податкових надходжень, і місцева влада більше не повинна витрачати на це кошти місцевих бюджетів. Ці кошти можуть бути спрямовані на розвиток медичного обслуговування, зокрема, мережі комунальних закладів охорони здоров'я (ремонт, закупівлю обладнання, відкриття нових відділень) та надання додаткових медичних послуг, які не входять до гарантованого державою пакету тощо.

Отже, місцева влада має повноваження і гроші для того, щоб забезпечити доступ жителів громади до лікарів та їхніх послуг, а також забезпечити якість цих послуг. 


Цільові програми міських рад — повсюдний брак підзвітності

Одним із завдань міських рад є розробка комплексних цільових програм в різних секторах державної політики, зокрема, в сфері охорони здоров'я. Такі програми ухвалюються з метою вирішення найактуальніших проблем міста в конкретній сфері. Саме за виконанням комплексних цільових програм, яке відображається у відповідних звітах, можна оцінити, наскільки ефективними  були заходи з втілення  політики з охорони здоров'я.

Проте аналіз програм з охорони здоров'я в 24 обласних центрах України в період 2017-2019 років, який був проведений відповідно до методології "Центру спільних дій", показав досить сумну тенденцію. В жодному з обласних центрів України комплексні цільові програми з охорони здоров’я та звіти про їхнє виконання не дозволяють оцінити ефективність роботи місцевої влади. Так, в п'яти обласних центрах комплексні програми з охорони здоров'я за період 2017-2019 років неможливо знайти у відкритому доступі ні на сайті органів місцевого самоврядування, ні через пошукові системи. Це Краматорськ, Львів, Сєвєродонецьк, Ужгород, Черкаси. У дев'яти містах опубліковані програми не за весь аналізований період або їх складно знайти методом стандартного пошуку — Дніпро, Івано-Франківськ, Луцьк, Миколаїв, Полтава, Тернопіль, Харків, Херсон, Чернігів (індикатор "Наявність та доступність").

У чотирьох містах програми опубліковані не в машиночитному форматі (відсканований текст), що ускладнює аналіз цих документів та не дозволяє інформаційним системам ідентифікувати їх — Дніпро, Івано-Франківськ, Житомир, Київ (індикатор "Використовність").

Найгірша ситуація з повнотою програм та звітністю про їхнє виконання. В усіх обласних центрах, за винятком Києва, Тернополя та Сум, програми не містять чітких вимірюваних індикаторів, які дозволяли б оцінювати їхнє виконання (індикатор "Вичерпність"). Крім того, у всіх 24 обласних центрах у відкритому доступі відсутня звітність, яка дозволяла б оцінити ступінь і якість виконання програм (індикатор "Звітність"): звітів або немає зовсім, або вони опубліковані не за весь аналізований період, або не співвідносяться з показниками оцінки, яка міститься в програмах.


Джерело: офіційні веб-сайти обласних центрів України. За один критерій кожне місто могло отримати від 0 до 1 балу. Сукупна оцінка цільових програм є сумою оцінки чотирьох критеріїв.

Показово і те, що у всіх обласних центрах відсутні окремі цільові програми по такому важливому напрямку як громадське здоров'я. Лише у Вінниці та Сумах відповідний блок чітко окреслений в комплексних цільових програмах.

Низька якість цільових програм з охорони здоров'я і звітів їхнє виконання може свідчити про відсутність у місцевої влади чіткого бачення та плану розвитку системи охорони здоров'я. Ця проблема спричинена відсутністю в законодавстві єдиних для всієї країни стандартів і вимог до цих документів.


Гроші на медицину: де охорона здоров’я є пріоритетом для місцевої влади?

Фінансування системи охорони здоров'я на місцях залежить від декількох факторів. Це зусилля місцевої влади та самих закладів для втілення медичної реформи (принцип "гроші йдуть за пацієнтом"), обсяг фінансування цієї сфери за рахунок місцевих бюджетів, ініціативи головних лікарів та громад з залучення додаткових коштів за рахунок місцевого бізнесу та міжнародної технічної допомоги.

Водночас, частка місцевого бюджету, яка виділяється на фінансування охорони здоров'я, є одним з ключових показників пріоритетності сфери для місцевої влади. Це демонструє, скільки грошей депутати міських рад готові витратити для забезпечення права на охорону здоров'я кожного мешканця. 

Ми порахували частку місцевого бюджету та обсяг грошей на одного мешканця, які виділяли обласні центри в 2017-2019 роках. 


Як видно, найбільшу частку місцевих бюджетів на медицину виділили в Сєвєродонецьку, Києві, Ужгороді, Кропивницькому та Черкасах, найменшу — в Івано-Франківську, Львові, Вінниці, Дніпрі та Тернополі. У грошах  найбільше фінансування на одну особу отримали жителі Києва, Сєверодонецька, Краматорська, Ужгорода та Запоріжжя, найменше — Івано-Франківська, Харкова, Миколаєва, Вінниці та Тернополя.


Місцева влада та медична реформа

1 квітня розпочався другий етап медичної реформи, який передбачає зміну системи фінансування для закладів вторинної ланки медичної допомоги. Нині кожен конкретний заклад фінансується за встановленими тарифами залежно від кількості пролікованих пацієнтів та наданих послуг. 

Ще в травні договори з Національною службою здоров’я України підписали понад 90% медичних закладів. Чинний план фінансування цих закладів на квітень-грудень 2020 року напряму залежить від того, наскільки добре вони підготувалися до роботи за новою моделлю фінансування — вирішили питання забезпечення кадрами та обладнанням, зробили ремонт, та врешті виявилися спроможними надавати послуги належної якості. У свою чергу підготовка закладів до підписання договорів з НСЗУ є повноваженнями місцевої влади. Тож фінансова успішність закладів спеціалізованої медичної допомоги з квітня 2020 року є одним з  показників ефективності політики з охорони здоров'я за останні роки.

Варто зазначити, що через відсутність даних про фінансування за 9 місяців 2019 року, неможливо оцінити показник фінансової успішності в 5 обласних центрах — Краматорськ, Івано-Франківськ, Київ, Одеса, Чернівці. Ще в 9 містах ці дані відсутні по окремих медзакладах, тому показник фінансової успішності був розрахований на основі наявних даних по решті закладів. 

Отже, 19 обласних центрів в квітні-грудні 2020 року за планом мають отримати збільшене фінансування у порівнянні з аналогічним періодом 2019 року. Найбільш вагоме збільшення фінансування “вторинки” в Ужгороді (+ 127%), Херсоні (+ 94%) і Житомирі (+93), Черкасах (+59%), Луцьку (+51%). Водночас, п'ять міст "пішли в мінус" — Рівне (-10%), Львів (-6%), Вінниця (-4), Миколаїв (-3%), Суми (-3%).


Дані свідчать, що рівень підготовки медзакладів вторинної ланки до другого етапу медичної реформи не залежить напряму від обсягів коштів, які міськради виділяли на охорону здоров'я протягом трьох останніх років.  Рівень фінансування не призводить автоматично до структурних змін в роботі лікарень, які є сигналом для НСЗУ про готовність лікарень надавати конкретні послуги і відповідно отримувати за це кошти з держбюджету. 

Варто зазначити, що і показник фінансової успішності медичних закладів вторинної ланки, і показник фінансування охорони здоров'я значно відрізняються від оцінки якості роботи медичних закладів, яку дали самі мешканці міст. Так, найкраще роботу медичних закладів оцінили жителі Вінниці, Івано-Франківська, Луцька, Хмельницького та Львова, найгірше — Миколаєва, Сум, Запоріжжя, Сєвєродонецька та Полтави. П'ятеро міст-лідерів в яких громадяни високо оцінюють рівень та якість надання медичних послуг не входять навіть до десятки тих, хто витрачав значну частку з бюджету на охорону здоров'я протягом трьох останніх років. Це є яскравою антитезою до принципу “Дайте більше грошей і люди будуть задоволені”. Гроші без належного управління не призводять до покращення якості послуг. 

Нижче наведені повні дані Шостого всеукраїнського муніципального опитування, проведеного Соціологічною групою “Рейтинг” від імені Центру аналізу та соціологічних досліджень Міжнародного республіканського інституту (станом на лютий 2020 року).


*Опитування не проводилося в м. Краматорськ Донецької області.

Замість висновку

Після початку реформи децентралізації та медичної реформи роль органів місцевого самоврядування в реалізації політики охорони здоров'я принципово змінилася. Місцева влада стала розпорядником мережі медичних закладів, від якого багато в чому залежить якість і доступність медичних послуг. Водночас, перехід до нової моделі управління сферою охорони здоров'я не стався одномоментно, цей процес триває досі. 

Народним обранцям на місцях належить усвідомити новий рівень відповідальності за здоров'я мешканців та  почати впроваджувати політику охорони здоров'я відповідно до принципів прозорості, підзвітності та ефективності. Адже аналіз окремих аспектів втілення політики охорони здоров'я обласних центрів України в 2017-2019 роках показав низку серйозних проблем, таких як відсутність у місцевої влади стратегічного бачення розвитку цієї сфери і тотальний брак підзвітності та прозорості під час впровадження відповідної політики, що, в свою чергу, суттєво ускладнює оцінку дій місцевої влади громадянами. Щоб місцева влада відчувала відповідальність і підзвітність перед громадою, інструменти втілення політики мають бути чітко вказані в програмах кандидатів в депутати місцевих рад, а потім —  в міських стратегіях та програмах розвитку. 

Вирішити цю проблему могли б єдині для всієї країни стандарти для програмних документів місцевих рад. Адже якісне планування, підзвітність та прозорість місцевої влади є важливими чинниками підвищення ефективності політики.